Les troubles de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H): diagnostic, traitement

Caractéristiques

Quels sont les signes et symptômes spécifiques des troubles de l'attention?

Un comportement perturbateur chez l’enfant, des difficultés d’acquisition qui persistent, peuvent alerter l’équipe enseignante. Les médecins, les orthophonistes, peuvent également être les premiers maillons à interroger la présence éventuelle d’un TDA(H), quand ce ne sont pas les parents eux-mêmes qui à la recherche d’informations sur internet à propos des problématiques de leur enfant, découvrent ce trouble.

La présence du TDA(H) est recherchée par rapport à ce qui est attendu du développement cognitif et émotionnel d’un enfant d’âge donné. Ce sont la persistance de certaines caractéristiques, ainsi que leur décalage par rapport au développement attendu, qui permettent d’établir un diagnostic.

Les troubles de l’attention se déclinent en trois aspects. Voici les principales caractéristiques qui participent à l’établissement du diagnostic d’un TDA(H):

• L’inattention. De façon persistante, l’enfant ne prête pas attention aux détails, il fait souvent des fautes d’étourderie à l’école ou dans le cadre extérieur. Il a du mal à soutenir son attention et ne semble pas écouter quand on lui parle personnellement. Il ne suit pas les directives qu’on lui donne pour réaliser une tâche. Il va rarement au bout du travail demandé à l’école ou à la maison et rechigne à s’engager dans les tâches, qui demandent un effort mental soutenu. Il ne parvient pas à s’organiser dans la réalisation des tâches, ni matériellement ni mentalement. Il perd facilement ses affaires, a des oublis fréquents. Il se laisse facilement distraire par les stimuli externes.

• L’hyperactivité. L’enfant remue souvent les mains ou les pieds, il a du mal à rester assis sans se tortiller. En classe ou ailleurs, il se lève souvent, alors qu’il devrait rester tranquille. De même, il court, saute ou grimpe dans des situations où cela n’est pas attendu. Il donne l’impression d’être « monté sur ressorts » et ce même dans le cadre des activités sportives ou des jeux entre enfants. Il parle souvent trop.
• L’impulsivité. En classe, ou à la maison, il laisse souvent échapper la réponse avant la fin de la question. Il a du mal à attendre son tour, pour prendre la parole, et interrompt souvent les autres lors des conversations. Il peut aussi surgir dans les conversations ou dans les jeux de façon abrupte, en interrompant ce qui se passait.

Diagnostic et prise en charge des troubles de l'attention

Le diagnostic des troubles de l'attention est clinique. Pour qu’il soit établi, les caractéristiques ci-dessus doivent être présentes dans une certaine mesure, exister avant l’âge de 7 ans, se retrouver dans au moins deux environnements différents (école, maison) et induire une gêne fonctionnelle.

Les troubles de l'attention peuvent être plus ou moins présents selon le contexte, c’est pourquoi le diagnostic des troubles de l'attention se base essentiellement sur l’anamnèse du vécu scolaire et familial, et non uniquement sur l’observation en consultation.

Par ailleurs, les caractéristiques du trouble peuvent varier selon l’âge et le sexe de l’enfant: à l’adolescence par exemple, il arrive que l’agitation motrice soit moindre, car l’enfant se contrôle davantage pour s’adapter socialement. L’hyperactivité semble également être moins présente chez les filles.

L’enfant avec TDA(H) peut présenter soit un tableau porté uniquement sur l’inattention, soit sur l’hyperactivité et l’impulsivité, voire les deux. Cela entraîne un diagnostic des troubles de l'attention, avec ou sans hyperactivité. Les risques psychosociaux diffèrent selon le profil établi.

Les personnes avec signes d’inattention sont en général diagnostiquées tardivement sur la base d’un échec scolaire récurrent ou de difficultés professionnelles, en dépit de capacités intellectuelles normales. Celles, dont le profil hyperactivité-impulsivité domine, courent le risque d’inadaptation sociale (conduites antisociales, conduites à risques…).

Un traitement médicamenteux des troubles de l'attention peut être préconisé³‌: à ce jour, le méthylphénidate est le psychostimulant utilisé dans le cas du TDA(H), afin de prévenir l’aggravation des troubles, et en particulier leurs conséquences sur l’intégration sociale des patients.

Il est préconisé en tant que stabilisateur de trajectoire. La thérapie dans le contexte d’un TDA(H) s’appuie sur une guidance parentale et un réaménagement des relations avec les enseignants, via les parents. Ainsi, la prise en charge se veut globale et s’appuie sur les données de la psychologie cognitive. L’observation des interactions familiales en particulier, mène à proposer des pistes de communication plus efficace, pour restructurer les liens et faciliter le changement chez l’enfant porteur du trouble.

Comorbidités fréquentes

D’autres troubles sont fréquemment liés au TDA(H) et peuvent conditionner le diagnostic. Ils requièrent d’être pris en charge au même titre que les troubles de l'attention, car ils peuvent aggraver les risques d’échec scolaire, d’exclusion, de marginalisation, d’addiction.

• Le trouble oppositionnel avec provocation. Il concerne environ 50% des cas de TDA(H). L’enfant concerné par le TOP a un ensemble de comportements hostiles, négativistes, provocateurs, qui persistent depuis au moins six mois, avec un retentissement fonctionnel dans les environnements qu’il fréquente (école, maison, dans les relations entre pairs). Il s’oppose, par réflexe à toute demande, ne supporte pas qu’on lui donne des consignes, se braque automatiquement et défie l’adulte. Il est irritable et susceptible, s’emporte pour rien et fait des crises de colère signes d’intolérance à la frustration.

• Le trouble des conduites. Il correspond à un trouble sévère de contrôle de soi et de régulation des impulsions, présent dans 20% des cas de TDA(H). L’enfant concerné transgresse les règles relatives aux relations sociales usuelles et au respect d’autrui. Il provoque des agressions verbales, physiques, se montre menaçant ou intimidant pour obtenir ce qu’il veut. Il ne reconnaît pas ses erreurs et accuse les autres à sa place.

• Les troubles spécifiques des apprentissages (dyslexie, dysorthographie, dyscalculie, dysgraphie, dyspraxie). Ils concernent environ 70% des cas de TDA(H). Il est fondamental de pouvoir les repérer de façon précoce, afin de prévenir l’échec scolaire. Il est alors possible de mettre en place des aides comme la présence d’un.e AVS (auxiliaire de vie scolaire), un tiers temps pour les examens, l’utilisation d’un ordinateur pour faciliter le travail.

• Les troubles anxio-dépressifs. Les troubles anxieux sont présents chez 25 à 40% des cas de TDA(H). Comme pour les troubles dépressifs, ils sont en général consécutifs au TDA(H) lui-même, et s’auto-entretiennent si celui-ci n’est pas pris en charge. L’enfant subit les conséquences de son trouble au quotidien et cela génère de l’anxiété chez lui, ce qui renforce le TDA(H) puisque ses capacités mnésiques et attentionnelles se trouvent alors altérées. Ces troubles ne doivent pas être minimisés dans la prise en charge des enfants ou adolescents, au risque d’un désinvestissement au niveau scolaire ou dans le cadre de la thérapie.

• Les troubles du sommeil : ils peuvent venir aggraver le TDA(H) puisqu’ils causent un manque d’attention, de la fatigue et de l’irritabilité. On retrouve le plus fréquemment de l’insomnie, un retard de phase de sommeil, des parasomnies (somnambulisme, terreurs nocturnes, éveils confusionnels, bruxisme, somniloquie et énurésie).

• Les tics et le syndrome de Gilles de la Tourette. Les tics moteurs (clignements d’œil, haussement d’épaules…) et vocaux (raclements de gorge, reniflements…) concernent 10% des cas de TDA(H). S’ils sont présents durant le début de la scolarité, ils peuvent disparaître d’eux-mêmes à l’adolescence. Le syndrome de Gilles de la Tourette peut être pris en charge au niveau comportemental et médicamenteux.

• Haut potentiel intellectuel. Entre 10 et 20% des enfants TDA(H) seraient à haut potentiel. Cependant, le TDA(H) inhibe le déploiement des capacités intellectuelles de l’enfant, ce qui induit un profil cognitif hétérogène dans les tests psychométriques, en dépit d’un bilan clinique favorable à la présence d’un haut potentiel. Ces enfants peuvent alors se retrouver en difficulté scolaire, malgré leurs capacités.

En parallèle d’un traitement thérapeutique ou médicamenteux, il convient d’aider les enfants ou adolescents concernés par les troubles de l'attention, dans leurs différents contextes de vie : à l’école comme à la maison, des aménagements simples peuvent être mis en place pour les aider à reprendre confiance en eux et à simplifier les tâches qu’ils doivent accomplir.

Gestion des apprentissages

Gestion des apprentissages: quel traitement envisager, en cas de troubles de l'attention?

L’enfant avec TDA(H) a en tout premier lieu besoin qu’on simplifie son rapport à l’espace et au temps. Il a en effet des difficultés à filtrer et traiter efficacement les informations qui lui parviennent. Un environnement le plus calme possible est évidemment privilégié.

On évitera de l’interrompre en le sollicitant inutilement par la parole, par contre on pourra employer des signes non verbaux, comme lui tapoter sur l’épaule ou mettre un doigt sur la bouche, afin de lui montrer qu’on est attentif à ce qu’il est en train de faire et qu’on l’aide à soutenir son attention, de façon discrète et efficace.

Il faut lui proposer un espace de travail dégagé visuellement. Tout ce qui peut nuire à sa concentration doit être dans la mesure du possible supprimé, pour limiter le nombre de stimuli extérieurs. On veillera donc à ne pas encombrer son champ visuel par des affiches trop nombreuses en classe, ou des objets distrayants à la maison.

Lorsqu’il se met au travail, il ne doit avoir sur son bureau que le strict nécessaire: on peut lui demander de sortir de sa trousse uniquement les crayons utiles, le reste étant rangé. On évitera les feuilles recto-verso, car il oublie souvent de les retourner et perd en concentration et en motivation s’il s’aperçoit qu’il n’a fait que la moitié du travail.

Pour maintenir sa concentration, on peut s’aider d’un timer qui va l’aider à visualiser l’écoulement du temps et à soutenir son effort plus durablement. Comme il a énormément besoin de se focaliser, on peut lui demander de poser ses mains autour de son visage, pour s’isoler et rester concentré sur la feuille ou le cahier.

Par ailleurs, il est indispensable de simplifier les consignes au maximum: chaque consigne doit comporter une seule tâche. Si besoin, il faut décomposer pour qu’il puisse se concentrer sur une chose à la fois et qu’il ait une chance d’aller au bout. Par exemple, d’abord repérer tous les verbes en les soulignant. Puis, dans un deuxième temps, les transformer à un autre temps.

La concentration et la motivation s’amélioreront, si l’enfant, présentant des troubles de l'attention, se sent renforcé dans son estime personnelle. Il ne faut pas hésiter à pratiquer le renforcement positif, en félicitant l’enfant ou l’adolescent, chaque fois que quelque chose a été bien réalisé, bien compris, et qu’un effort a été fourni, même si cela semble minime. Tout est plus difficile et compliqué pour lui, et chaque remarque négative risque de saborder les efforts qu’il a déjà faits.

Gestion des relations et des émotions

Les relations sont très compliquées pour les enfants avec TDA(H). Souvent, ces enfants sont ceux qu’on n’invite pas aux anniversaires, ceux qui sont rejetés dans les cours de récréation, parce qu’ils ne sont pas compris ou bien parce qu’ils se montrent insupportables avec les autres. Ils ont besoin de repères affectifs, pour structurer leurs modes relationnels de façon plus sereine. La communication est primordiale, cela va de pair avec une bonne gestion des émotions.

L’enfant doit pouvoir s’exprimer sur ce qu’il ressent, mais aussi développer sa capacité à écouter ce que ses pairs, ainsi que les adultes, perçoivent de son comportement. La mise en place de temps d’écoute réciproque, à l’école comme à la maison, permet de prendre du recul par rapport aux événements perturbateurs.

On peut installer différentes boîtes à l’école comme à la maison:

• Boîte à colère: l’enfant note ce qui le gêne, le perturbe, que ce soit des éléments matériels qui l’agacent (ex : un bruit persistant quand il essaie de se concentrer) ou un événement déclencheur (ex : une personne qui va l’énerver dans une situation donnée). On peut relire cela et décrypter avec lui son ressenti. On lui proposera alors des solutions pour remédier aux gênes occasionnées : s’isoler par différentes stratégies pour diminuer le bruit, communiquer de façon positive avec les autres pour exprimer ses émotions…

• Boîte à émotions proprement dites : à l’aide de dessins, de mots, l’enfant peut représenter ce qu’il ressent physiquement, ce qu’il pense, lors de situations vécues comme intenses. Plus son panel d’émotions est exprimé, plus il aura de facilité à les canaliser. On peut lui apprendre à se détacher petit à petit de ses émotions en verbalisant à l’aide du « je » : « je ressens de la colère, mais je ne suis pas la colère en elle-même. J’ai cette émotion en moi en ce moment mais elle va partir. Je suis en colère parce que …. . » La reformulation des émotions l’aide à apaiser son ressenti.

Par ailleurs, il est important que les adultes fassent part de leur propre ressenti vis-à-vis de l’enfant présentant des troubles de l'attention. Les troubles de l'attention engendrent des comportements, qui sont souvent intolérables pour les autres. Or l’enfant, l’adolescent, a besoin de limites pour se contrôler et ne pas laisser son trouble l’entraîner dans des comportements incompatibles avec la vie sociale.

Le langage employé doit être utilisé à bon escient, pour manifester son ressenti (« j’ai été fâché que tu cries contre moi, je n’admets pas cela »), faire comprendre à l’enfant qu’on a détecté son émotion du moment (« j’ai vu que tu étais très en colère »).

A son tour alors d’entrer dans une verbalisation en « je », qui va lui permettre de prendre en charge son ressenti et de communiquer à ce propos sans se sentir dévalorisé. Encore une fois, chaque effort fourni de sa part, pour se conformer aux règles, doit être mis en valeur.

A cet effet, on peut mettre en place un tableau quotidien pour noter cela et visualiser les progrès au fur et à mesure du temps. Même si tout peut dégénérer d’une minute à l’autre, il est important de montrer à l’enfant qu’on a pris note qu’à un moment donné, il s’est investi et a pris sur lui pour réguler son trouble.

Questions fréquentes