Syndrome des ovaires polykystiques: causes, traitement naturel

Définition

L'ovulation hormonale

Pour comprendre le SOPK il faut analyser le processus de l’ovulation. L’ovulation est un processus complexe et beaucoup d’éléments participent à sa réalisation. Dans cette section, nous allons essayer de l’expliquer d’une façon simplifiée.

L’ovulation est la maturation des ovules dans les ovaires (en violet, figure 1) et la libération de l’ovule fécondable, qui voyagera par la suite vers l’utérus. La Figure 1 montre un schéma simplifié de ce processus.

Sous l’influence de l’hypothalamus, l’hypophyse produit deux hormones. Ce sont le Luteinizing hormone (LH) et le follicule stimulating hormone (FSH) (figure 1). Le LH et le FSH agissent ensemble sur les ovules afin de produire des androgènes (hormones mâles) et les transformer en œstrogènes.

Le LH et le FSH activent également la production de la progestérone. Les œstrogènes et la progestérone sont les hormones féminines. Toutes ces hormones (hormones féminines, androgènes, LH et FSH) ensemble et dans un certain ordre vont déclencher le processus de la maturation jusqu’à la libération de l’ovule fécondable¹‌.

Dans le schéma ci-dessus, LH et FSH déclenchent la production des œstrogènes (à partir des androgènes) et de la progestérone. Les androgènes jouent 2 rôles. Ils participent à la production des hormones féminines et freinent (en rouge) l’ovulation pour que les ovaires (en violet) produisent un seul ovule fécondable par mois. Le contrôle sur le freinage de l’ovulation est également exercé par d’autres éléments. Ce sont l’SHBG et l’insuline.

Comment les femmes arrivent-elles à produire un seul ovule fécondable par mois ?

Sous l’influence des hormones, plusieurs ovules entament le processus de la maturation. Par une action non encore totalement élucidée, ce sont les androgènes (avec d’autres facteurs), qui participent au processus de freinage (en rouge en figure 1) pour arrêter le processus de maturation de tous les ovules sauf un (l’ovule dominant).

Pour éviter qu’il y ait trop de frein le foie sécrète « les sexes hormones binding globuline » (SHBG). Cette protéine joue le rôle d’une éponge (figure 1), pour absorber l’excès des androgènes, qui ne sont pas uniquement produits par les ovaires mais également par les glandes surrénales. L’insuline produite par le pancréas joue elle aussi un rôle essentiel sur le taux de SHBG (figure 1).

Ce système, en figure 1, se trouve en parfait équilibre entre la maturation, le frein et le contrôle sur le degré du freinage pour que les ovaires ne produisent qu’un ovule fécondable à la fois, et par mois²‌ ³‌.

L'ovulation dans le cadre de cette pathologie

Nous nous trouvons avec un taux élevé d’androgènes au niveau des ovaires. Il y a trop de frein sur le processus de la maturation des ovules (figure 2). Dans ce cas, les ovaires contiennent plusieurs ovules viables et en pause, attendant le lever du frein pour continuer leur maturation. Ce sont ces ovules qui apparaissent en forme de kystes lors de l’examen médical. Selon le degré du freinage, il peut y avoir un retard ou un arrêt total de l’ovulation.

Un déséquilibre dans la production des androgènes ou dans le système de freinage (en rouge) provoque la présence des androgènes en excès (hyperandrogénie). L’hyperandrogénie provoque le retard ou l’arrêt total de l’ovulation.

Symptômes

Les symptômes qui vont se manifester seront directement liés au trouble de l’ovulation et à la présence d’un taux élevé des androgènes (hyperandrogénie)⁴‌.

Manifestation du trouble de l'ovulation

Le trouble de l'ovulation se manifeste de la manière suivante:

• la rareté ou l’absence d’ovulations (oligo- ou anovulation). Elle se traduit par des cycles irréguliers, longs de plus de 35 à 40 jours, voire par l’absence totale de règles (aménorrhée);
• une infertilité chez environ la moitié des femmes présentant un SOPK.

Hyperandrogénie

La production excessive des androgènes se traduit par:

• une hyperpilosité (hirsutisme) chez 70% des femmes atteintes cette pathologie;
• de l’acné;
• une chute des cheveux (alopécie).

Causes (selon la médicine)

Le SOPK est un syndrome multifactoriel. Tous les facteurs qui peuvent influencer un ou plusieurs éléments mentionnés en figure 1, causant l'hyperandrogénie, peuvent être responsables du développement de cette maladie. Ici, nous allons présenter quelques facteurs qui peuvent la déclencher. La Figure 3 donne une présentation schématique de ces facteurs.

Résistance à l'insuline

La résistance à l’insuline est la diminution de la réponse cellulaire et tissulaire à l’insuline. Cette situation oblige le pancréas à secréter plus d'insuline. Cette hormone est reconnue pour avoir un impact négatif sur le taux de SHBG (figure 1)^{5 6}‌‌.

Un taux élevé d’insuline va diminuer le taux de SHBG. Ce dernier ne va pas jouer correctement son rôle comme éponge pour absorber l’excès des androgènes, provoquant le SOPK⁷‌.

Obésité

L’obésité a été reconnue comme une caractéristique commune du syndrome des ovaires polykystiques. Aux États-Unis, certaines études rapportent que la prévalence du surpoids et de l'obésité, chez les femmes atteintes de cette maladie hormonale peut atteindre 80%. L’obésité est associée à une résistance à l'insuline.

En effet, les personnes présentant un surpoids ont besoin de secréter davantage d’insuline que les personnes non-obèses. Cette situation augmente leur risque de développer un diabète.

Déficience en magnésium

Le magnésium (Mg) est le quatrième minéral le plus répandu dans le corps humain, après le calcium, le potassium et le sodium. Il participe dans l’activité de plus de 600 enzymes.

Plusieurs études ont montré le rôle de la déficience en Mg dans le développement de la résistance à l'insuline⁸‌ ⁹‌.

Les pilules contraceptives

Comme tout autre médicament, elles possèdent non seulement des actions thérapeutiques mais également des effets secondaires¹⁰‌.

Les études réalisées sur ce sujet sont mitigées. Certaines affirment que les pilules ont des effets sur le métabolisme du glucose et, en conséquence, sur la résistance à l’insuline. D'autres études n'ont pas les mêmes résultats.
Les avis divergent à ce sujet.

Les inflammations chroniques

Des données scientifiques suggèrent que les inflammations chroniques participent ou sont associées au développement du syndrome des ovaires polykystiques¹¹‌. Les inflammations peuvent être causées par des facteurs comme les perturbateurs endocriniens, l’obésité ou l’hygiène alimentaire qui augmentent le stress oxydatif¹²‌.

Ce stress oxydatif est provoqué par des molécules très actives (radicaux libres). Ces molécules sont produites par les processus biologiques cellulaires. Généralement, les cellules sont capables d’éliminer ces molécules. Mais, quand ces molécules s’accumulent (sous l’effet du stress, par exemple), elles s'associent à des composants cellulaires (la matières génétique, protéines, etc.), provoquant des modifications structurelles et fonctionnelles (oxydations). Ces modifications impactent le fonctionnement cellulaire. Si la matière génétique est très touchée, ces modifications peuvent provoquer des cancers.

Il existe une forte association entre l'hyperandrogénie et l'inflammation¹³‌. Actuellement, une étude clinique est en cours de réalisation, pour traiter les inflammations dans le cas du SOPK et observer l’impact sur l’amélioration du dysfonctionnement ovarien¹⁴‌.

Facteurs génétiques et prénatal

Des arguments expérimentaux soutiennent la prédisposition génétique au SOPK¹⁵‌.

Un environnement fœtal délétère sur le plan hormonal (hyperandrogénie fœtale), nutritionnel (retard de croissance intra-utérin), ou toxique (exposition aux perturbateurs endocriniens pendant la grossesse) peut participer au développement du SOPK.

Les modifications épigénétiques associées au SOPK, rapportées dans la littérature, soutiennent cette hypothèse de programmation fœtale à distance et de modulation chronique par des facteurs environnementaux. Les études suggèrent une programmation prénatale, qui favoriserait la survenue du syndrome des ovaires polykystiques.

Stress chronique

Les études ont montré une forte relation entre le stress et le SOPK. En cas de syndrome des ovaires polykystiques, le cortisol (un marqueur de stress) est élevé¹⁶‌. Le SOPK et ses symptômes augmentent l’anxiété, la nervosité et l’insomnie (figure 3) qui, à leur tour, augmentent le stress. Le stress à son tour augmente le stress oxydatif¹⁷‌, qui participe à l'hyperandrogénie.

Causes (selon la naturopathie)

Les émonctoires surchargés

Les émonctoires sont les organes qui traitent et éliminent nos déchets (en rouge, figure 4). Ceux-ci sont essentiellement éliminés par 4 émonctoires primaires. Le foie et les intestins éliminent les colles et les déchets solides. Les acides (comme le gaz carbonique) et les sels sont éliminés par les poumons et les reins. L’eau est le véhicule qui aide à transporter les déchets sous une forme soluble jusqu’au site d’élimination. Les émonctoires secondaires sont l’utérus (chez les femmes) et la peau.

Quand un ou plusieurs émonctoires primaires est surchargé ou n’arrive pas à éliminer ces déchets correctement, le corps essaie d’en éliminer davantage grâce à un émonctoire de secours. Ce dernier est en fait un autre émonctoire primaire ou des émonctoires secondaires.

Si l’émonctoire de secours n’est pas adapté à l’élimination de ce type de déchet, ou n’arrive pas à effectuer cette tâche correctement, les déchets s’accumulent et commencent à occasionner des problèmes de santé (en bleu, figure 4). Ces problèmes vont refléter la nature précise des déchets. Les déchets acides, par exemple, vont provoquer des troubles inflammatoires (arthrite, conjonctivite). Les sels, vont provoquer des calculs rénaux, de l'arthrose, etc. Les colles, quant à elles, des troubles de type furoncles, kystes, acné, abcès, etc.

Les déchets (en rouge) sont éliminés essentiellement par les émonctoires primaires (poumons, reins, foie et intestins) et les émonctoires secondaires (peau et ovaires). Si un ou plusieurs émonctoires primaires ne fait pas son travail correctement, les déchets sont envoyés vers un autre émonctoire ou sont stockés dans un organe. Dans ce cas, des problèmes de santé commencent à se manifester (en bleu) selon le type de déchet.

Le triangle de bien-être (TBE) et le terrain

Ce sont des notions que nous avons déjà abordées en évoquant les acouphènes dans un autre article: Acouphènes: causes et traitement naturel.

Nous allons donc les présenter ici brièvement. Nous pouvons classer les facteurs qui influencent l’être humain en trois groupes : facteurs de l’esprit, facteurs environnementaux et facteurs du corps. Ces facteurs, formant le TBE, influencent le terrain. Un déséquilibre dans un ou plusieurs de ces facteurs (mauvaise hygiène alimentaire, manque d’activité sportive, stress, etc...) fragilise le terrain.

Selon le type de dérèglement, le terrain devient propice au développement de certaines maladies plus que d’autres.

Selon ces deux principes (les émonctoires et le TBE-terrain), et sous l’influence de plusieurs facteurs, le SOPK est causé par l’incapacité du foie et du système digestif à éliminer la totalité des déchets de colles. Ces déchets s’accumulent au niveau des émonctoires secondaires (l’utérus et la peau). Ils fragilisent le terrain et le rend propice à l’hyperandrogénie et la formation de kystes et de l’acné.

Ovaires polykystiques: quel traitement naturel?

Pour les femmes souffrant d'ovaires polykystiques, quel traitement naturel privilégier?

Tout d'abord, pour améliorer efficacement les symptômes de cette maladie, il faut agir sur les facteurs qui l’ont provoqué. Ils ne sont pas les mêmes dans chaque cas. Trois étapes sont en effet nécessaires pour réaliser un accompagnement naturopathique et ce, cas par cas. Ces étapes sont les suivantes :

• effectuer une visite chez le gynécologue : elle est primordiale car certaines situations (comme le néoplasie à androgène), qui n’ont pas été abordées ici et qui provoquent le SOPK, nécessitent des soins spécifiques;
• effectuer une visite chez un spécialiste en naturopathie : le but est de déterminer les facteurs de TBE qui ont perturbé le terrain et proposer un accompagnement adapté;
• accompagner les émonctoires surchargés : cette étape est essentielle pour diminuer la surcharge et ré-établir l’équilibre. Cette étape est également réalisée par le spécialiste en naturopathie.

Nous allons maintenant discuter de l’accompagnement naturopathique des situations mentionnées auparavant (résistance à l’insuline, les inflammations chroniques et le stress), ainsi que de la surcharge des émonctoires.
En effet, différents facteurs peuvent expliquer la survenue du syndrome des ovaires polykystiques, quel traitement naturel envisager?

La résistance à l'insuline

« Les aliments sont les carburants du corps. Si nous utilisons des carburants de mauvaise qualité, la machine ne fonctionnera pas correctement. »

Surpoids, obésité et résistance à l’insuline

En cas de syndrome des ovaires polykystiques, le traitement naturel de premier choix est l'hygiène alimentaire.

L’hygiène alimentaire est un facteur essentiel dans le développement du surpoids et de l’obésité. Nous ne parlons pas de laver ni de nettoyer les aliments. Nous parlons plutôt de la nature des aliments et de leur composition (graisses, féculents, protéines, minéraux). Le surpoids et l’obésité provoquent la résistance à l’insuline qui, par la suite, participe au développement du SOPK par son impact négatif sur le SHBG.

Jeûner

Les études ont testé différentes formes de jeûne, tels que le jeûne intermittent (le jeûne d’un jour sur deux ou le jeûne deux fois par semaine, par exemple) et le jeûne périodique (d’une durée de plusieurs jours ou plus toutes les 2 semaines ou plus) . Il a été constaté que le jeûne influence positivement le taux d’insuline et le glucose qui mène à l’homéostasie métabolique. C’est un facteur essentiel pour l'amélioration de la résistance à l'insuline¹⁸‌.

Micronutriments

Micronutriments impliqués dans la résistance à l'insuline

Pour les femmes souffrant du syndrome des ovaires polykystiques, l'usage de compléments alimentaires, autre traitement naturel, peut être envisagé.

Cela concerne les vitamines, les minéraux, les acides gras et les acides aminés. Parmi eux, se trouvent, l’1-N-acétyle cystéine (NAC), l’acide folique, les omégas-3, le sélénium, le mélatonine…

Ces micronutriments ont une action hypoglycémiante, diminuant la résistance à l’insuline et l’hyperandrogénie¹⁹‌.

La mélatonine

Elle n’est pas seulement l’hormone assurant la qualité de notre sommeil, mais des études lui ont attribué d’autres vertus. Il s’avère que la mélatonine est un anti-oxydant et un immunomodulateur (régulateur de l’activité du système immunitaire).

Ces deux activités sont importantes dans la diminution de l’inflammation associée au SOPK²⁰‌. Plusieurs études ont montré que l'administration de mélatonine peut améliorer l’hémostasie du glucose, en exerçant des effets anti-hyperglycémiants. Ils améliorent la résistance à l’insuline et, par voie de conséquence, la fertilité.

La mélatonine semble favoriser la maturation folliculaire et l'ovulation grâce à la protection de follicules contre le stress oxydatif. Après six mois de supplémentation en mélatonine chez 40 patientes atteintes de SOPK de poids normal, les irrégularités menstruelles et l'hyperandrogénie étaient améliorées²¹‌. Ces données doivent être considérées avec beaucoup de précautions car certaines sont préliminaires et parfois contradictoires.

L'inflammation chronique

Diminuer l’état inflammatoire est une étape essentielle dans l’accompagnement naturopathique.

La flore intestinale et l'hyperméabilité

Le microbiote intestinal procure des bienfaits essentiels pour la santé de son hôte. L’accompagnement en probiotiques est essentiel²²‌, non seulement pour son rôle dans l’inflammation, mais également pour son rôle comme facteur dans l’obésité²³‌. La correction de l’hyperperméabilité intestinale doit aussi être ajoutée à l’accompagnement en probiotiques. Des études ont montré l’étroite relation entre la flore intestinale et l' hyperperméabilité.

Les perturbateurs endocriniens

Les perturbateurs endocriniens sont des substances capables d’interférer avec notre système hormonal et qui se trouvent dans notre vie de tous les jours. Plusieurs études scientifiques ont démontré leur participation dans l’inflammation²⁴‌ et dans le développement du SOPK²⁵‌.²⁶‌ L’Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l’alimentation, de l’Environnement et du travail (ANSES) a traité ce sujet²⁷‌.

Le stress

Le stress est provoqué par des facteurs stressants. Ces sont tous des éléments externes pouvant provoquer des réactions, dans le corps. Parmi les méthodes naturelles qui combattent cette angoisse, nous allons présenter ci-après le yoga et les massages.

Yoga

Le yoga peut être un traitement naturel intéressant, pour prévenir les angoisses et la survenue du syndrome des ovaires polykystiques.

Le yoga en tant que forme de médecine holistique corps-esprit est efficace pour réduire les symptômes d’anxiété chez les patients atteints de SOPK²⁸‌. Des études ont montré que la thérapie par le yoga améliore principalement les fonctions de reproduction, en réduisant le stress et en équilibrant le profil neuro-hormonal²⁹‌.

Des altérations des ondes cérébrales (essentiellement une augmentation des ondes alpha) et une diminution du taux de cortisol sérique (marqueur de stress), ont été observées pendant la thérapie du yoga³⁰‌, entraînant une réduction du niveau de stress.

Massage

La manipulation des tissus mous pendant le massage diminue les niveaux trop élevés de cortisol. Elle fait également remonter les niveaux faibles de dopamine et de sérotonine. Cet effet a des implications dans le traitement des troubles alimentaires et de la dépression³¹‌ qui accompagnent le SOPK.

Anti-oxydants, et le stress oxydatif

Le stress oxydatif est un des éléments omniprésents dans tous les SOPK³²‌ avec une diminution du taux des anti-oxydants naturels dans leur corps. Les études ont montré que l’utilisation des antioxydants, comme les omégas-3, le NAC et l’acide folique³³‌, a un effet positif sur le SOPK et ses complications³⁴‌. Parmi les effets obtenus, on note une augmentation du taux de grossesses³⁵‌.

L'activité physique

Pour les femmes présentant des ovaires polykystiques, en plus d'un traitement naturel adapté, il est nécessaire de pratiquer une activité sportive.

L'exercice s'est révélé être la meilleure prise en charge thérapeutique et de soutien chez les patientes atteintes de SOPK, pour réduire l'infertilité. L'exercice réduit le risque en restaurant la qualité de vie des patientes concernées, en induisant des changements hormonaux dans les androgènes, en combattant l’obésité, le syndrome métabolique, en réduisant les marqueurs inflammatoires et en augmentant l'immunité³⁶‌ ³⁷‌.

Les émonctoires surchargés

Parmi les techniques naturopathiques qui peuvent être utilisées il y a la phytothérapie, l’aromathérapie et l'hydrothérapie. Le but de ces techniques sera, essentiellement, d’accompagner les émonctoires surchargés, afin qu’ils puissent éliminer correctement les déchets. Cette étape ne concerne pas seulement les émonctoires mais également les autres organes qui, par leur suractivité, augmentent la surcharge sur les émonctoires.

Il faut prendre en compte que les solutions qui vont être proposées ici nécessitent de consulter un spécialiste en naturopathie. Certaines d'entre elles peuvent avoir des interactions avec les prises médicamenteuses ou ne pas se révéler compatibles avec les facteurs déclencheurs de SOPK, chez la personne concernée.

Phytothérapie

La phytothérapie, traitement naturel, permet de soulager les symptômes des ovaires polykystiques.

Reglisse

En plus de son effet hypoglycémiant, la supplémentation en réglisse ou son utilisation cutanée a montré son efficacité dans la diminution de l’hirsutisme et de l'hyperandrogénie³⁸‌.

Thé vert

Il été constaté que la consommation de thé vert par les femmes en surpoids et obèses souffrant de SOPK entraîne une perte de poids, une diminution du taux d'insuline à jeun et une diminution du taux de testostérone libre³⁹‌, ce qui améliore la maladie.

0.5 g de thé vert 2 fois par jour pendant 12 semaines.

Camomille

La supplémentation en camomille s'est montrée efficace dans la diminution du  taux de testostérone⁴⁰‌.

1 g/ jour de camomille pendant 3 mois.

Silymarine

C’est un groupe de molécules (flavonoïdes) qui se trouve dans le chardon marie. Il est composé de 3 molécules (silybin, silidianin et silicristin), qui sont connues pour leurs vertus anticancéreuses. La silymarine a des effets anti-angiogéniques, qui réduisent la production de testostérone et augmentent la sécrétion de progestérone. La silymarine est aussi connue pour ses effets antioxydants et hépato-protecteurs. Elle ne va donc pas seulement diminuer l’hyperandrogénie, mais également exercer une action directe sur les fonctions hépatiques en tant qu’émonctoire.

12 à 15 g de chardon marie par jour correspondant à 200-400 mg de silymarine⁴¹‌.

Fenouil

Des tisanes de fenouil pendant 6 mois se sont montrées efficaces dans la diminution de l’oligo-aménorrhée et le syndrome prémenstruel⁴²‌.

Aloe Vera et cannelle

Les études réalisées chez les rats ont montré une amélioration des taux d’insuline, de glycémie et de résistance à l’insuline suite à la complémentation en aloe vera. Un effet similaire a été observé après une complémentation en cannelle (Cinnamomum zeylancum)⁴³‌ ⁴⁴‌.

0.5 g de cannelle 3 fois / jour pendant 6 mois.

Huile essentielle d’Arbre à thé

Avec ses vertus antioxydantes, anti-inflammatoires et antimicrobiennes⁴⁵‌, l’huile essentielle d’arbre à thé compte parmi les huiles souvent utilisées dans les cas d’acné.

L’efficacité de cette huile est optimisée, quand elle est utilisée en synergie avec d’autres huiles essentielles et d’autres techniques agissant sur la surcharge des émonctoires.

La synergie suivante peut être utilisée:

• 20 gouttes d'huile essentielle de Clou de Girofle;
• 20 gouttes d'huile essentielle de Menthe Poivrée;
• 40 gouttes d'huile essentielle de Lavande Aspic;
• 60 gouttes d'huile essentielle de Tea Tree.

Du bout du doigt, appliquez bouton par bouton matin et soir jusqu'à amélioration.

Hydrothérapie

L'hydrothérapie, traitement naturel reconnu pour son efficacité, peut être également envisagé, en cas de syndrome des ovaires polykystiques.

Les bains de pied chauds pendant 10 minutes stimulent les muscles involontaires de l'utérus et d'autres viscères pelviens. La dilatation des vaisseaux sanguins produits dans les pieds par cette application, s'étend aux parties supérieures des membres et aux vaisseaux des viscères pelviens.

En conséquence, l'utérus et les ovaires reçoivent un apport accru de sang, améliorant ainsi l’élimination des déchets. Ce qui fait du bain de pied une mesure utile pour restaurer la fonction de menstruation en cas d'aménorrhée.

Inositol

Les inositols sont une famille de neuf composants similaires au glucose⁴⁶‌. Le myco-inositol (MI) et le D-chiro-inositol (DCI) sont les deux composants les plus connus jouant un rôle important dans le SOPK. Ils fonctionnent tous les deux comme seconds messagers de l'insuline. Dans l'ovaire, MI et DCI ont des tâches spécifiques à accomplir. MI prend en charge la signalisation FSH, tandis que DCI est responsable de la synthèse de la testostérone sous l’action de l'insuline. Dans un ovaire normal, ces activités se déroulent de manière équilibrée, permettant ainsi le maintien des niveaux hormonaux normaux et facilitant la fonction ovarienne. Le ratio physiologique normal de MI/DCI est de 40 : 1. Dans le SOPK, la résistance à l'insuline (hyperinsulinémie) induit un rapport MI/DCI plus bas. Cela favorise l'hyperandrogénie et réduit l'efficacité de la signalisation FSH médié par MI⁴⁷‌. Les études ont montré que l’utilisation de l’IM/DCI chez les personnes souffrant du SOPK améliore la fonction ovarienne et la fertilité, diminue la gravité de l'hyperandrogénie, y compris l'acné et l’hirsutisme. Ces effets ont été observés avec un ratio MI/DCI de 40 : 1 dans les supplémentations. Ces effets ont été obtenus avec l’MI/CDI seul ou combiné avec d’autres produits (sels minéraux, vitamines….etc)⁴⁸‌.

Grâce aux actions prometteuses de l’MI/CDI, nous trouvons maintenant beaucoup de produits sur le marché avec des ratios qui varient de 0.4 : 1 à 104 : 1. Une méta-analyse des données scientifiques réalisée en 2020 met en doute l’efficacité de ces ratios, excepté le ratio 40 : 1⁴⁹‌⁵.

Questions fréquentes